Załącznik nr 3
do regulaminu Programu „Lubawska Karta Seniora”

Wniosek o wydanie Lubawskiej Karty Seniora

po raz pierwszy □ *

wtórnik karty □ *

Imię i nazwisko:......................................................................................................................................

Data urodzenia:......................................................................................................................................

Adres zamieszkania:...............................................................................................................................

Dowód osobisty nr:....................seria:..................wydany przez:..........................................................

Dane kontaktowe (e-mail, telefon):........................................................................................................

Oświadczam, że:
 1.	Mam ukończone 60 lat i mieszkam na terenie Gminy Miejskiej Lubawa.
 2.	Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu wyrobienia Lubawskiej Karty Seniora.

…..............................................

miejscowość, dnia

….................................................
podpis wnioskodawcy

Kwituję odbiór Lubawskiej Karty Seniora Nr............/................ i potwierdzam, że dane zawarte na niej są zgodne z danymi podanymi we wniosku.

Lubawa, dnia...............................................

….....................................................
podpis wnioskodawcy