Ogłoszenie konkursu ofert na wybór realizatora programu zdrowotnego „Gminny program szczepień profilaktycznych przeciwko zakażeniom wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV)”.

Dodany przez: Martyna Rytlewska Dodano: 30 lipca, 2019 w: Wiadomości

Zarządzenie Nr 55/2019
Burmistrza Miasta Lubawa
z dnia 30 lipca 2019 r.

w sprawie: ogłoszenia konkursu ofert na wybór realizatora programu zdrowotnego „Gminny program szczepień profilaktycznych przeciwko zakażeniom wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV)”.

Na podstawie art. 7 ust. 1 pkt 5 i art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2017 r. poz. 1875 z późn. zm.) w związku z art. 7 ust. 1, art. 48 ust. 1, 3 i ust. 5 oraz art. 48 b ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1938 z późn. zm.) oraz Uchwały Nr XXXI/269/2017 Rady Miasta Lubawa z dnia 24 maja 2017 r. w sprawie przyjęcia do realizacji gminnego programu szczepień profilaktycznych przeciwko zakażeniom wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV) na lata 2017-2021:

§ 1.
Ogłasza się otwarty konkurs ofert na wybór realizatora programu zdrowotnego „Gminny program szczepień profilaktycznych przeciwko zakażeniom wirusem brodawczaka ludzkiego HPV” dla 13 letnich dziewcząt i chłopców – mieszkańców miasta Lubawa, a w przypadku osób niezamieszkałych na terenie miasta Lubawa pod warunkiem uczęszczania do szkoły podstawowej w Lubawie według roku urodzenia (rocznik 2005).

§ 2.
Treść ogłoszenia zawierającego warunki konkursu stanowi Załącznik Nr 1 do niniejszego zarządzenia.

§ 3.
Ustala się wzór formularza ofertowego w brzmieniu określonym w Załączniku Nr 2 do niniejszego zarządzenia.

§ 4.
Ustala się wzór umowy na realizację programu w brzmieniu określonym w Załączniku Nr 3 do niniejszego zarządzenia.

     § 5.

Wykonanie zarządzenia powierza się Kierownikowi Referatu Spraw Społeczno - Obywatelskich i Obrony Cywilnej.

§ 6.
Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podjęcia.

Z up. BURMISTRZA
inż. Stanisław Kieruzel
ZASTĘPCA BURMISTRZA

Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr 55/2019
Burmistrza Miasta Lubawa
z dnia 30 lipca 2019 r.

Burmistrz Miasta Lubawa
na podstawie art. 48 b ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. 2018 poz. 1510 z późn. zm.) oraz Uchwały Nr XXXI/269/2017 Rady Miasta Lubawa z dnia 24 maja 2017 r. w sprawie przyjęcia do realizacji gminnego programu szczepień profilaktycznych przeciwko zakażeniom wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV)

ogłasza konkurs ofert

na wybór realizatora programu pod nazwą „Gminny program szczepień profilaktycznych przeciwko zakażeniom wirusem brodawczaka ludzkiego HPV” dla 13 letnich dziewcząt i chłopców – mieszkańców miasta Lubawa, a w przypadku osób niezamieszkałych na terenie miasta Lubawa pod warunkiem uczęszczania do szkoły podstawowej w Lubawie według roku urodzenia (rocznik 2006).

I. Przedmiotem konkursu ofert jest powierzenie wykonania zadania publicznego obejmującego:
1) przeprowadzenie kampanii informacyjno - edukacyjnej i dystrybucję wśród beneficjentów programu (chłopców i dziewcząt urodzonych w 2006 roku oraz ich rodziców) materiałów informacyjnych w formie ulotki bądź broszury o zalecanych szczepieniach ochronnych, wskazujących na skuteczność szczepionki oraz zawierających elementy materiału edukacyjnego z zakresu czynników ryzyka zakażeń i zachorowań na raka szyjki macicy (Szkoła Podstawowa, ośrodek zdrowia, strona internetowa i siedziba Urzędu Miasta oraz prasa lokalna);
2) przeprowadzenie kampanii informacyjno-edukacyjnej wśród rodziców/opiekunów prawnych;
3) uzyskanie pisemnej zgody rodzica/opiekuna prawnego do przeprowadzenia badania lekarskiego i wykonania szczepień;
4) zakup szczepionek zapobiegających rakowi szyjki macicy, pochwy, sromu, odbytnicy i brodawkom płciowym dopuszczonych do sprzedaży w Polsce;
5) przeprowadzenie przed każdym podaniem szczepionki badania lekarskiego;
6) realizację szczepień 13 letnich dziewcząt i chłopców – mieszkańców miasta Lubawa, a w przypadku osób niezamieszkałych na terenie miasta Lubawa, pod warunkiem uczęszczania do Szkoły Podstawowej w Lubawie w schemacie trzydawkowym w odstępach czasu 0-2-6 miesięcy;
7) dokonanie stosownych wpisów potwierdzających wykonanie szczepień w dokumentacji medycznej oraz karcie kwalifikacji do szczepienia (dla osób niezamieszkałych na terenie miasta Lubawa);
8) przeprowadzenie ankiety satysfakcji wśród rodziców/opiekunów prawnych oraz młodzieży (według określonego wzoru).

II. Warunki realizacji programu:
1. Program będzie przeznaczony dla 13 letnich dziewcząt i chłopców – mieszkańców miasta Lubawa, a w przypadku osób niezamieszkałych na terenie miasta Lubawa pod warunkiem uczęszczania do Szkoły Podstawowej w Lubawie, szacunkowa liczba 138 osób ( 73 dziewcząt i 65 chłopców).
2. Miejsce realizacji: teren miasta Lubawa (preferowane podmioty lecznicze mające swoją siedzibę na terenie miasta Lubawa).
3. Zadanie przewidziane jest do realizacji w terminie od III kwartału 2019 r. do II kwartału 2020 r.
Szczepienia rozpoczną się w miesiącu wrześniu 2019 r., a powinny zakończyć w czerwcu 2020 r.
4. Termin związania z ofertą obowiązuje przez 30 dni od upływu terminu składania ofert.
5.Dodatkowych informacji na temat realizacji programu udziela Katarzyna Raszkowska w siedzibie Urzędu Miasta Lubawa, pok. 5 parter, nr telefonu 89 645 53 19.

III. Oferenci ubiegający się o zamówienie muszą spełniać następujące warunki:
1) Do konkursu ofert mogą przystąpić podmioty określone w art. 4 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 roku o działalności leczniczej (t.j. Dz.U. z 2018 r poz. 2190 ze zm.), które świadczą usługi w zakresie zgodnym z przedmiotem konkursu ofert.
2) Oferty w zamkniętych kopertach z napisem „Konkurs – Program HPV” należy składać sekretariacie Urzędu Miasta Lubawa, ul. Rzepnikowskiego 9a, 14-260 Lubawa do dnia 16 sierpnia 2019 r. do godz. 9.00 lub przesłać drogą pocztową na w/w adres (decyduje data wpływu do tut. Urzędu).
3) Oferta powinna być złożona na formularzu, którego wzór określa Załącznik Nr 3 do zarządzenia, który stanowi jej integralną część. W przypadku złożenia na innym formularzu, oferta zostanie odrzucona. Do oferty należy dołączyć wszystkie dokumenty wskazane w obowiązującym formularzu ofert.
4) Kopie dokumentów składane przez oferenta muszą mieć adnotację „za zgodność z oryginałem” oraz pieczątkę, datę i podpis osoby uprawnionej do reprezentowania oferenta w konkursie ofert.
5) Oferenci zobowiązani są do złożenia oświadczenia o zapoznaniu się z treścią ogłoszenia o konkursie ofert na wybór realizatora Programu Zdrowotnego „Gminny program szczepień profilaktycznych przeciwko zakażeniom wirusem brodawczaka ludzkiego HPV”.

IV. Rozstrzygnięcie konkursu ofert nastąpi w terminie nieprzekraczającym 7 dni od daty zakończenia składania ofert.

V. Konkurs zostanie rozstrzygnięty także w przypadku, gdy wpłynie jedna oferta.

VI. Burmistrz zastrzega sobie prawo do odwołania konkursu oraz do przesunięcia terminu składania ofert bez podania przyczyny.

Załącznik Nr 2
do Zarządzenia Nr 55/2019
Burmistrza Miasta Lubawa
z dnia 30 lipca 2019 r.

…………………………………………………. ……………………………
/nazwa i adres oferenta/ Lubawa, data

FORMULARZ OFERTOWY

Do Burmistrza Miasta Lubawa
ul. Rzepnikowskiego 9A
14-260 Lubawa

na wybór realizatora Programu Zdrowotnego „Gminny program szczepień profilaktycznych przeciwko zakażeniom wirusem brodawczaka ludzkiego HPV”.

I. Dane oferenta:
Pełna nazwa:
…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

Adres:
…………………………………………………………………………………………………………

Telefon/fax:
…………………………………………………………………………………………………………

e-mail:
…………………………………………………………………………………………………………

NIP/ REGON
…………………………………………………………………………………………………………

Nazwa banku:
…………………………………………………………………………………………………………

Nr konta:
…………………………………………………………………………………………………………

Kierownik placówki:
…………………………………………………………………………………………………………

Osoby upoważnione do reprezentacji oferenta i składania oświadczeń woli w jego imieniu:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Osoba odpowiedzialna za realizację zadań objętych konkursem ofert:

…………………………………………………………………………………………………………

II. Dane dotyczące warunków lokalowych zapewniających realizację świadczeń (opis warunków lokalowych, wyposażenia w aparaturę i sprzęt medyczny oraz środki transportu, w których będzie realizowane zadanie):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

III. Informacja na temat personelu medycznego, który będzie realizował świadczenie zdrowotne (wykaz imienny personelu medycznego, który będzie realizował świadczenia z określeniem kwalifikacji zawodowych):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

IV. Plan rzeczowo-finansowy:
1.Szczepienia przeciwko rakowi szyjki macicy szczepionką o nazwie:

………………………………………………………………………………………………………..

a) kwota brutto za jedną dawkę szczepionki: ………………………………………………………..
(słownie: ……………………………………………………………………………………………)

b) kwota brutto za podanie jednej dawki szczepionki (tj. cena szczepionki+cena usługi obejmująca: badanie kwalifikacyjne lekarskie, koszty utylizacji zużytego sprzętu medycznego i materiałów, dojazd, itp.): ………………………………………………………………………………………….
(słownie: …………………………………………………………………………………………..…)

c) kwota brutto za wykonanie wszystkich szczepień w ilości szacunkowej, tj. ……………. osób x podanie 3 dawek szczepionki: ……………………………………………………………………….
(słownie: ……………………………………………………………………………………………...)

2. Przeprowadzenie:
a) przeprowadzenie kampanii informacyjno - edukacyjnej i dystrybucję wśród beneficjentów programu (chłopców i dziewcząt z rocznika objętego szczepieniem, tj. urodzonych w 2006 roku oraz ich rodziców) materiałów informacyjnych w formie ulotki bądź broszury o zalecanych szczepieniach ochronnych, wskazujących na skuteczność szczepionki oraz zawierających elementy materiału edukacyjnego z zakresu czynników ryzyka zakażeń i zachorowań na raka szyjki macicy (Szkoła Podstawowa, ośrodek zdrowia, strona internetowa i siedziba Urzędu Miasta oraz prasa lokalna),
b) kampanii informacyjno - edukacyjnej wśród rodziców/opiekunów prawnych,
c) uzyskanie pisemnej zgody rodzica/opiekuna prawnego,
d) przeprowadzenie ankiety satysfakcji wśród rodziców/opiekunów prawnych oraz młodzieży (Załącznik nr 1 do umowy).

3. Kwota brutto za przeprowadzenie pełnej kampanii informacyjno-edukacyjnej …………………zł
(słownie………………………………………………………………………………………………)

4. Całkowity koszt realizacji programu brutto (pkt 1c+3) ……………………………………..……zł
(słowni………………………………………………………………………………………………...)

V. Sposób organizacji i miejsce przeprowadzenia kampanii informacyjno-edukacyjnej wśród rodziców i uczniów (dot. punktu 2b):
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

Jednocześnie oferent oświadcza, że:
1.Zapoznał się z treścią ogłoszenia o konkursie ofert na wybór realizatora Programu zdrowotnego „Gminny program szczepień profilaktycznych przeciwko zakażeniom wirusem brodawczaka ludzkiego HPV”, tj. przeprowadzenie szczepień profilaktycznych i kampanii informacyjno - edukacyjnej oraz ankiety satysfakcji, wzorem umowy, regulaminem konkursu oraz wzorem sprawozdania.
2. Zapoznał się z treścią Uchwały Nr XXXI/269/2017 Rady Miasta Lubawa z dnia 24 maja 2017 r. w sprawie przyjęcia do realizacji gminnego programu szczepień profilaktycznych przeciwko zakażeniom wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV).
3. Wszystkie podane w ofercie informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnych i faktycznym.

………………………………………………….
podpis i pieczęć osoby upoważnionej do reprezentowania oferenta

Do oferty należy dołączyć:
- odpis z rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą,
- odpis z Krajowego Rejestru Sądowego,
- zaświadczenie o nr NIP,
- zaświadczenie o nr REGON,
- oświadczenie oferenta o nierefundowaniu przez Narodowy Fundusz Zdrowia udzielonych w programie świadczeń zdrowotnych,
- kserokopia polisy ubezpieczeniowej od odpowiedzialności cywilnej, bądź zobowiązanie oferenta do zawarcia umowy ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z działaniem świadczeń zdrowotnych, na okres ich udzielania, o której mowa w art. 25 ust. 1 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 roku o działalności leczniczej,
- inne informacje, które oferent chce przedstawić.

Załącznik Nr 3
do Zarządzenia Nr 55/2019
Burmistrza Miasta Lubawa
z dnia 30 lipca 2019 r.

UMOWA Nr ………..

zawarta w dniu ………………. roku pomiędzy: Gminą Miejską Lubawa, ul. Rzepnikowskiego 9a, 14-260 Lubawa zwanym dalej „Zleceniodawcą” reprezentowanym przez: Burmistrza Miasta Macieja Radtke

przy kontrasygnacie Skarbnika Miasta Honoraty Muszyńskiej

………………………………………………………………………………….

zwanym dalej w treści umowy „Zleceniobiorcą” reprezentowanym przez:

………………………………………………………………………………….

została zawarta umowa treści następującej:

§ 1

Na podstawie art. 48 ust. 1 i art. 48 b ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz. U. z 2018r. poz. 1510 z późn. zm.), art. 114 ust. 1pkt 1, art. 115 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 roku o działalności leczniczej (t.j. Dz. U. z 2018r. poz. 2190 z późn. zm.) oraz w oparciu o wyniki rozstrzygniętego w dniu ……………………..

(Zarządzenie Nr ……….. Burmistrza Miasta Lubawa z dnia …………………………..roku)

konkursu ofert Zleceniodawca zleca Zleceniobiorcy realizację Programu zdrowotnego „Profilaktyka raka szyjki macicy i innych chorób wywoływanych przez zakażenie wirusem HPV dla Miasta Lubawa zgodnie ze złożoną ofertą stanowiącą Załącznik do niniejszej umowy.

§ 2

1. W ramach realizacji zadania Zleceniobiorca zobowiązany jest w szczególności do:

a) przeprowadzenia kampanii informacyjno – edukacyjnej, tj. opracowania i dystrybucji wśród beneficjentów Programu (chłopców, dziewcząt z rocznika objętego szczepieniem tj. urodzonych w 2006 roku oraz ich rodziców) materiałów informacyjnych w formie ulotki bądź broszury o zalecanych szczepieniach ochronnych, wskazujących na skuteczność szczepionki oraz zawierających elementy materiału edukacyjnego z zakresu czynników ryzyka zakażeń i zachorowań na raka szyjki macicy (szkoła podstawowa, ośrodki zdrowia, strona internetowa i siedziba Urzędu Miasta oraz prasa lokalna);

b) przeprowadzenia kampanii informacyjno – edukacyjnej wśród rodziców/opiekunów prawnych dziewcząt i chłopców objętych Programem;

c) przeprowadzenia wśród młodzieży i ich rodziców/opiekunów prawnych ankiety satysfakcji;

d) uzyskania pisemnej zgody rodzica/ opiekuna prawnego na wyrażenie zgody do przeprowadzenia szczepienia przeciw wirusowi HPV, spełniającą wszystkie wymogi i normy przewidziane prawem;

e) zakupu szczepionek zapobiegających rakowi szyjki macicy, pochwy, sromu, odbytnicy i brodawkom płciowym dopuszczonych do sprzedaży w Polsce;

f) przeprowadzenia przed każdym podaniem szczepionki rozmowy z lekarzem pierwszego kontaktu w celu wyjaśnienia wszelkich wątpliwości oraz kwalifikacyjnych badań lekarskich;

g) realizacji szczepienia dziewcząt i chłopców urodzonych w 2006 roku; cykl szczepień wg schematu 0-2-6 miesięcy;

h) dokonania stosownych wpisów potwierdzających wykonanie szczepień w dokumentacji medycznej oraz w karcie kwalifikacji do szczepienia.

2. Zasady organizacji Programu tj. sposobu i miejsca przeprowadzenia kampanii informacyjno – edukacyjnych wśród rodziców i uczniów, zasady rejestracji pacjentów oraz zasady dostępności do świadczeń zdrowotnych określono szczegółowo w ofercie stanowiącej integralną cześć niniejszej umowy.

§ 3

1. Zleceniobiorca będzie realizował Program, o którym mowa w § 1 w okresie od dnia ………………………. do dnia ……………………….

2. Szczepienia w ramach Programu dla dziewcząt i chłopców z rocznika 2006 poprzedzone kampanią informacyjno – edukacyjną rozpoczną się w miesiącu wrześniu 2019 r., a zakończą w czerwcu 2020 r.

3. Termin oraz ilość podawanych dawek szczepionki realizowana będzie według wskazań lekarza oraz zaleceń producenta.

4. Przed każdą dawką szczepienia Zleceniobiorca zobowiązany jest przeprowadzić badanie lekarskie kwalifikujące dziewczynkę i chłopca do szczepienia.

§ 4

1. Zleceniobiorca zobowiązany jest podać do publicznej wiadomości miejsce, dni i godziny wykonywania szczepień.

2. Zleceniobiorca zobowiązuje się do:

1) Poddania ocenie realizacji Programu dokonywanej w miejscach jego realizacji lub w miejscu wyznaczonym przez Zleceniodawcę, kontrola może być przeprowadzona w toku realizacji Programu lub po jego realizacji przez upoważnionych pracowników Urzędu Miasta Lubawa.

2) Udostępnienie pomieszczeń i sprzętu dla kontrolujących w celu umożliwienia przeprowadzenia kontroli.

3) Przedłożenia wszelkich dokumentów dotyczących Programu.

4) Udzielania ustnie lub na piśmie, w zależności od żądania kontrolującego i w terminie przez niego określonym, wyjaśnień i informacji dotyczących Programu.

3. W przypadku stwierdzenia jakichkolwiek nieprawidłowości kontrolowany ma prawo do złożenia wyjaśnień w terminie 7 dni od dnia otrzymania informacji. Wyjaśnienia składane są przez Zleceniodawcę na piśmie.

4. Zleceniobiorca nie później niż w terminie 14 dni od wystąpienia przyczyny mającej wpływ na wykonanie umowy poinformuje w formie pisemnej Zleceniodawcę o ewentualności niewykonania umowy. Informacja musi zawierać szczegółowy opis przyczyn tak zależnych, jak i niezależnych od każdej ze stron.

§ 5

1. Zleceniobiorca zobowiązany jest do przestrzegania praw pacjenta oraz wykonywania usług z należytą rzetelnością i starannością zgodnie z aktualnym stanem wiedzy medycznej i zasadami etyki zawodowej.

2. Wszelkie materiały niezbędne do prawidłowej realizacji umowy, w tym szczepionki i sprzęt medyczny Zleceniobiorca dostarcza we własnym zakresie.

3. Zleceniodawca zobowiązuje Zleceniobiorcę do poinformowania rodzica/opiekuna prawnego dziewcząt i chłopców o konieczności regularnych badań cytologicznych.

4. Zleceniobiorca zobowiązuje się do dostarczenia Zleceniodawcy w dniu podpisania umowy ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń zdrowotnych.

5. W przypadku gdy okres ważności polisy, o której mowa w ust. 4 upływa w trakcie trwania umowy, Zleceniobiorca jest zobowiązany przedstawić Zleceniodawcy nową polisę ubezpieczeniową w terminie 7 dni od dnia zawarcia umowy.

§ 6

Zleceniobiorca, realizując Program, zobowiązuje się do informowania w wydawanych przez siebie w ramach zadania materiałach informacyjnych, poprzez media, jak również stosowanie do charakteru zadania, poprzez widoczną w miejscu jego realizacji tablicę i przez ustną informację kierowaną do odbiorców o fakcie finansowania realizacji zadania przez Miasto Lubawa.

§ 7

1. Całkowity koszt zadania określonego w § 1 nie przekroczy kwoty brutto:……………………zł

(słownie: ……………………………………………………………………………………………),

w tym:

1) przeprowadzenie kampanii informacyjno – edukacyjnej, tj. opracowanie i dystrybucja wśród beneficjentów Programu (chłopców, dziewcząt z rocznika objętego szczepieniem, tj. urodzonych w 2006 roku oraz ich rodziców) materiałów informacyjnych w formie ulotki bądź broszury o zalecanych szczepieniach ochronnych, wskazujących na skuteczność szczepionki oraz zawierających elementy materiału edukacyjnego z zakresu czynników ryzyka zakażeń i zachorowań na raka szyjki macicy (Szkoła podstawowa, ośrodek zdrowia, strona internetowa i siedziba Urzędu Miasta oraz prasa lokalna); – przeprowadzenie kampanii informacyjno -edukacyjnej wśród rodziców/opiekunów prawnych osób objętych Programem nt. zwrócenia szczególnej uwagi na znaczenie badań cytologicznych; – przeprowadzenie wśród młodzieży przed kampanią informacyjno –edukacyjną, o której mowa w pkt. 2a i ankiety satysfakcji;

– uzyskanie pisemnej zgody rodzica/opiekuna prawnego na wyrażenie zgody do przeprowadzenia szczepienia przeciw wirusowi HPV, spełniającą wszystkie wymogi i normy przewidziane prawem:

wynosi brutto: ………..……………………………………………………………………………….zł

(słownie: …………………………………………………………………………………………………);

2) wykonanie profilaktycznych szczepień dla 13 letnich dziewcząt i chłopców, w tym:

a) koszt realizacji szczepienia (jedna dawka) przypadający na jednego uczestnika programu wynosi brutto: …………………………………………………………………. …….………………………zł

(słownie:……….…………………………………………………………………..…………………..);

b) koszt realizacji szczepienia (trzy dawki) przypadający na jednego uczestnika programu wynosi brutto: …….……………………………………………………………………………………………zł

(słownie: ………………………………………………………………………………………………..)

2. Kwota określona w ust. 1 może ulec zmniejszeniu w przypadku zaszczepienia mniejszej ilości dziewcząt i chłopców z przyczyn związanych m.in. z brakiem zgody rodzica/ przedstawiciela ustawowego lub niezakwalifikowaniem do szczepienia.

3. Rozliczenie umowy nastąpi w trzech etapach na podstawie poprawnie złożonej faktury i sprawozdania, którego wzór stanowi Załącznik Nr 2 do niniejszej umowy:

a) pierwszy etap – przeprowadzenie kampanii informacyjno –edukacyjnych, o których mowa w § 7 ust. 1 pkt. 1 wraz z podaniem dziewczętom i chłopcom pierwszej dawki szczepień przypadających na m-ce ……………………, o których mowa w § 3 ust oraz wypełnieniem ankiety satysfakcji,

b) drugi etap –podanie dziewczętom i chłopcom drugiej dawki szczepień przypadających na m-ce ……………………., o których mowa w § 3 ust 2,

c) trzeci etap –podanie dziewczętom i chłopcom trzeciej dawki szczepień przypadających na m-ce ……………………., o których mowa w § 3 ust 2.

4. Zleceniodawca zobowiązuje się do przekazania wynagrodzenia na wskazane przez Zleceniobiorcę w ofercie konto bankowe:

a) za pierwszy etap umowy, o którym mowa w ust. 3 lit. a, na podstawie poprawnie złożonej faktury do dnia ……………………., która zostanie zrealizowana w ciągu 30 dni po zaakceptowaniu przez Zleceniodawcę sprawozdania częściowego, o którym mowa w ust. 3;

b) za drugi etap umowy, o którym mowa w ust. 3 lit. b, na podstawie poprawnie złożonej faktury do dnia …………….…, która zostanie zrealizowana po zaakceptowaniu przez Zleceniodawcę sprawozdania częściowego, o którym mowa w ust. 3;

c) za trzeci etap umowy, o którym mowa w ust. 3 lit. b, na podstawie poprawnie złożonej faktury do dnia …………………, która zostanie zrealizowana po zaakceptowaniu przez Zleceniodawcę sprawozdania końcowego, o którym mowa w ust. 3.

5. Zleceniobiorca zobowiązuje się do złożenia opisowego sprawozdania końcowego z realizacji zadania w terminie do ……………………., którego wzór stanowi Załącznik Nr 3 do niniejszej umowy.

6. Fakturę należy wystawić na dane Nabywcy:

Gmina Miejska Lubawa,

ul. Rzepnikowskiego 9a

14-260 Lubawa

NIP 744-16-60-858

7. Zleceniobiorca zobowiązuje się do przechowywania w swoich zasobach przez minimum 5 lat zbioru danych:

a) o beneficjentach, u których przeprowadzono szczepienia obejmujących: imię i nazwisko, adres, pesel,

b) innych niż w/w a wynikających z realizacji tego zadania.

§ 8

1. Umowa może zostać rozwiązana przez Zamawiającego ze skutkiem natychmiastowym w przypadku:

1) realizacji programu niezgodnie z umową, nieterminowego oraz nienależytego wykonania umowy;

2) nieprzedłożenia polisy w terminie o którym mowa w § 5 ust. 4-5.

2. W przypadku rozwiązania umowy,o którym mowa w ust. 1, Zleceniobiorca zapłaci Zleceniodawcy karę umowną w wysokości 10% wartości przedmiotu umowy.

3. W razie wystąpienia istotnej zmiany okoliczności powodującej, że wykonanie umowy nie leży w interesie publicznym, czego nie można było przewidzieć w chwili zawarcia umowy, Zleceniodawcy przysługuje prawo do odstąpienia od umowy w terminie 30 dni od powzięcia wiadomości o powyższych okolicznościach. W takim przypadku Zleceniobiorca może żądać wynagrodzenia należnego mu z tytułu wykonania tej części umowy. Odstąpienie od umowy może nastąpić wyłącznie w formie pisemnej wraz z podaniem uzasadnienia. W przypadku odstąpienia od umowy, Strony sporządzają w terminie 7 dni od daty odstąpienia protokół stopnia wykonania zadania, który stanowić będzie podstawę do ostatecznego rozliczenia umowy.

4. Zleceniodawca niezależnie od postanowień ust.1-2 zastrzega sobie prawo rozwiązania z ważnych powodów umowy z miesięcznym okresem wypowiedzenia, ze skutkiem na koniec miesiąca kalendarzowego.

§ 9

Zleceniobiorca nie może powierzyć wykonania przedmiotu umowy innym podmiotom.

§ 10

Wszelkie zmiany i uzupełnienia umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności wyłącznie w formie aneksu podpisanego przez obie strony.

§11

W zakresie nieuregulowanym niniejszą umową stosuje się przepisy ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 roku – Kodeks cywilny (t.j. Dz. U.z 2019 r. poz. 1145) oraz ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 roku o finansach publicznych (tj. Dz. U.z 2019 r. poz. 869).

§ 12

Ewentualne spory powstałe w związku z zawarciem i wykonaniem niniejszej umowy strony poddadzą rozstrzygnięciu właściwego ze względu na siedzibę Zleceniodawcy sądu powszechnego.

§ 13

Umowa niniejsza została sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, jeden dla Zleceniodawcy, jeden dla Zleceniobiorcy.

SKARBNIK


..............................................

ZLECENIODAWCA ZLECENIOBIORCA

…………………………… ………………………….

Załącznik Nr 1
Do umowy Nr ……………….
z dnia …………………….

ANKIETA
DLA RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO

1. Czy cieszy Pana/Panią wdrożenie programu szczepień ochronnych przeciw HPV?

? TAK ? NIE

2. Czy popiera Pan/Pani stosowanie szczepień ochronnych?

? TAK ? NIE

3. Czy zaszczepił/a Pan/Pani swoje dziecko?

? TAK ? NIE

4. Czy będzie Pan/Pani poszerzać wiedzę swoją, jak i dziecka na temat stosowania profilaktyki zdrowotnej?

? TAK ? NIE

ANKIETA
DLA UCZESTNIKA PROGRAMU

1. Czy cieszy Cię wdrożenie programu szczepień ochronnych przeciw HPV?

? TAK ? NIE

2. Czy popierasz stosowanie szczepień ochronnych?

? TAK ? NIE

3. Czy się zaszczepiłeś/-aś?

? TAK ? NIE

4. Czy będziesz poszerzać wiedzę swoją temat stosowania profilaktyki zdrowotnej?

? TAK ? NIE

Załącznik Nr 2
do umowy Nr ……………..
z dnia ………………….. roku

Sprawozdanie z I etapu realizacji programu pod nazwą: „Gminny program szczepień profilaktycznych przeciwko zakażeniom wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV)”.

……………………………………………………………………………………………...
/ nazwa i adres podmiotu leczniczego wykonującego program/

1. Przebieg akcji informacyjno-edukacyjnej (podanie liczby wydrukowanych ulotek, broszur, spotkań i itp.)

Rodzaj kosztów	Ilość / opis	kwota
Kampania inf.-edukacyjnej (ulotki, broszury)
Spotkania informacyjno-edykacyjne
Razem

Kwota brutto: ………………………………………………………………………………………….

(słownie: ……………………………………………………………………………………………)

2. Przebieg szczepień:
a) dziewcząt

	Liczba uzyskanych zgód od rodziców/opiekunów prawnych	Liczba przeprowadzonych badań	Liczba zakwalifikowanych do zaszczepienia	Liczba dziewcząt zaszczepionych 1 dawką
ilość

Kwota brutto (ilość osób zaszczepionych x kwota podania 1 dawki): ………………………………………………………………………………………………………..

(słownie: ………………………………………………………………………………….………….)

b) chłopców

	Liczba uzyskanych zgód od rodziców/opiekunów prawnych	Liczba przeprowadzonych badań	Liczba zakwalifikowanych do zaszczepienia	Liczba chłopców zaszczepionych 1 dawką	Koszt podania 1 dawki
ilość

Kwota brutto: ………………………………………………………………………………………….